INLEIDING

Deze scriptie is tot stand gekomen naar aanleiding van een stage op een afdeling socialisering voor chronisch psychiatrische patiënten. Een aantal zaken zoals ik die tijdens deze stage beleefde, hebben mij toen aan het denken gezet. Hierbij een samenvatting van mijn beleving. De achttien aanwezige patiënten waren allemaal gediagnosticeerd als lijdend aan ‘schizofrenie’ of ‘borderline’. Dat zijn weliswaar geen verpleegkundige diagnoses maar leek wel het uitgangspunt te vormen voor verpleegkundige zorg. Behandeling van ‘schizofrenie’ of ‘borderline’ is in theorie echter een medische aangelegenheid en omdat dat niet het terrein is van de verpleegkundige, leek er vanuit mijn beleving voor de verpleegkundigen niet veel meer over te blijven dan om aandacht te geven aan de randverschijnselen zoals: beperkte zelfzorg of het slecht humeur van de patiënt. Als stagiaire had ik echter veel hogere verwachtingen en die leken ook uit te komen. Zo raakte ik in gesprek met de meeste van de achttien zorgvragers en viel het me op dat het merendeel met intense persoonlijk vraagstukken rondliepen zoals zingevingsvragen, schuldvragen en vragen over de zin van hun lijden. Vanuit de opleiding wist ik dat het classificatiemodel van Gordon en de verpleegkundige diagnoses van de NANDA ruimte laat en gelegenheid biedt aan verpleegkundigen om aandacht te geven aan dit soort vragen. Het overheersen van dit soort vragen wordt tenslotte door Gordon en de NANDA samengevat in de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood”. Deze methodiek van Gordon en de NANDA was ook het centrale verpleegkundige model waarmee binnen deze instelling werd gewerkt. En zo begon ik een eerste studie betreffende dit thema door de achttien opgestelde verpleegplannen met bijbehorende anamnese en dagrapportages te bestuderen.

Het verbazende resultaat van deze studie was dat ik ontdekte dat geen enkele verpleegkundige in geen enkel verpleegplan melding maakte van “Geestelijke nood”, dat nergens in de afgenomen anamneses de aanwezigheid van zingevingsvragen, schuldvragen of vragen over lijden genoemd werden en dat zelfs de dagrapportages daar geen melding van maakten.

In het eerste hoofdstuk van deze scriptie ga ik in op de vraag of deze constatering algemeen geldend is voor wat betreft verpleegkundige zorg aan psychiatrische zorgvragers in Nederland. Het gaat in dat hoofdstuk om de vraag of “Geestelijke Nood” als verpleegkundige diagnose een bekend begrip is en of “Geestelijke nood” aandacht krijgt binnen de psychiatrie.Daartoe bestudeer ik verpleegkundige literatuur, ga ik in gesprek met tien verpleegkundigen, evalueer ik gesprekken met acht patiënten die gediagnosticeerd zijn als schizofrene zorgvragers en volg ik gedurende een jaar het patiëntenforum van de patiëntenorganisatie “Ypsilon”.

Het tweede hoofdstuk is een inventarisatie van alle hindernissen die de literatuur aangeeft en die verpleegkundigen en psychiatrische zorgvragers benoemen waar het gaat om verpleegkundige aandacht voor “Geestelijke nood”. De vraag die in dat hoofdstuk centraal staat is waarom er weinig aandacht gegeven wordt aan deze verpleegkundige diagnose door verpleegkundigen. In het derde hoofdstuk ga ik in op mogelijkheden van verbeteringen betreffende de behandeling van “Geestelijke nood” door verpleegkundigen. Dit leidt tot de formulering van een “Richtlijn aandacht voor Geestelijke nood in relatie tot de schizofrene zorgvrager “. Omdat de term “Geestelijke gezondheidszorg” (GGZ) teveel lijkt op de term “zorg voor het geestelijke”, kies ik in deze scriptie voor de term “Psychiatrische gezondheidszorg” in plaats van “Geestelijke gezondheidszorg”.

Deze scriptie is niet als eerste de beschrijving van uitkomsten van een bepaald onderzoek. Het is bedoeld als een document om de discussie rond de eventuele verpleegkundige taak betreffende “Geestelijke nood” in gang brengen. En dan met name voor wat betreft “Geestelijke nood” binnen de psychiatrische zorgverlening. Daarnaast is deze scriptie een beschrijving van een strategie die kan helpen om verpleegkundige zorg rond “Geestelijke nood”een duidelijkere plaats en inhoud te geven binnen de psychiatrische hulpverlening.

RECHTVAARDIGING VAN ONDERZOEK

In de inleiding heb ik aangegeven dat mijn stage ervaringen de aanleiding vormen om deze scriptie te schrijven. Toch is het niet voldoende rechtvaardiging om vanwege een negatieve ervaring direct een verslag te schrijven van 50 pagina’s. Ik wil ook niet verwachten dat anderen vanwege mijn ervaring, zo’n uitgebreid rapport gaan lezen. Toch wil ik graag dat er aandacht gegeven wordt aan het onderwerp van deze scriptie. Antwoorden op de vraag waarom er aandacht gegeven zou moeten worden aan verpleegkundige zorg betreffende “Geestelijke nood” zijn de volgende:

–          Spiritualiteit is bewust of onbewust een onderdeel van elke mens. Spirituele factoren hebben invloed op alle andere factoren die het functioneren van een mens bepalen.[1]

–          Geloofsovertuigingen houden het individu of de familie of het gezin bijeen.[2]

–          “Het besef van compleetheid is nauwelijks aanwezig in mensen die de spirituele kant van hun leven ontkennen.”[3]

–          Omdat spiritualiteit orde creëert in chaos, begrip temidden van gekte, of harmonie uit disharmonie, is het een onontbeerlijke factor van verpleegkundige zorg.[4]

–          Door zorgvuldige aandacht te geven aan geestelijke noden bij de zorgvrager, gevolgd door een doelmatige interventie, zal de relatie tussen geestelijke zaken en welzijn beter begrepen en gebruikt kunnen worden als een energiebron tot optimale verbetering en als mogelijkheid tot effectieve coping.[5]

–          Verpleegkundige hebben een rol en een verantwoordelijkheid om aandacht te geven aan de reactie van de zorgvrager op gezondheidsproblemen.[6] De geestelijke en spirituele reactie zou dan ook centrale aandacht moeten krijgen van de verpleegkundige.[7]

–          Er wordt algemeen van uitgegaan dat verpleegkundigen holistische benadering kennen. De geestelijke en spirituele kant van de mens hoort daar bij. “De mens bestaat uit lichaam, ziel en geest en net zoals er lichamelijke en emotionele noden zijn in elk mens, zijn er ook geestelijke noden.”[8]

–          Verpleegkundigen hebben een centrale positie om te kunnen bijstaan in zorg rond geestelijke nood.[9] Zij kunnen vanuit hun positie tijd en gelegenheid benutten om “Geestelijke nood” en bijbehorende symptomen te signaleren.

–          De geest van een mens helpt hem om zijn leven in te richten en richting te geven, om waarde en doel toe te kennen aan het leven, en om hem energie te schenken dit leven volgens een doel te kunnen leven.[10] Mijn eigen aanvulling daarbij: dit geldt ook als het doel “gezond functioneren” of “leren leven met ziekte” is.

–          Geestelijke nood leidt tot een drang om aandacht te geven aan belangrijke levensvragen die ook betrekking hebben op gezondheid.[11] Antwoorden kunnen leiden tot berusting, verzoening, innerlijke vrede en tevredenheid wat directe invloed heeft op gezondheid.

–          Ziekte en “Geestelijke nood” staan in directe relatie tot elkaar. Zeker als ziekte chronisch is en veel lijden met zich mee brengt. Daarmee zijn het werkterrein van de verpleegkundige en “Geestelijke nood”ook in direct met elkaar verbonden.

–          Met de verdediging van de geestelijke dimensie in de geestelijke gezondheidszorg valt of staat de humaniteit van de GGZ.[12]

–          “Geestelijke welbevinden” heeft te maken met “verbondenheid”.[13] Het tegenovergestelde van “verbondenheid” is “éénzaamheid”. Eenzaamheid is een gebrek aan verbondenheid, oftwel: geen welbevinden, maar nood; “Geestelijke nood”. Volgens de Nederlandse psychiater Van Dantzig noemt “éénzaamheid” het grootste leed dat iemand kan doormaken.[14] Dat heeft aandacht nodig.

---

[1] Neuman B., “The Neuman Systems Model”, 1989, p.68

[2] Neuman B., “The Neuman Systems Model”, 1989, p.150

[3] Idem.

[4] Idem.

[5] Neuman B., “The Neuman Systems Model”, 1989, p.30

[6] American Nurses’ Association, “Nursing, a social policy statement”, Kansas City, 1980

[7] Farland G.F, Farlane E.A., “Nursing Diagnoses&Intervention”, 1993, p. 747

[8] Idem.

[9] Idem.

[10] Ellison C.W., ”Spiritual well being ; conceptualization and measurement.”, Journal of Psychology &Theology”, 1983

[11] Farland G.F, Farlane E.A., “Nursing Diagnoses&Intervention”, 1993, p. 748

[12] Loenen van G., “Voor de geest staan; Zorg voor zingeving als taak van de geestelijke gezondheidszorg”, Tilburg, KSGV, juni 2005

[13]NANDA, “Verpleegkundige diagnoses, definities en classificatie 2003 – 2004”, p.60

[14] Assenheimer C., “Uit het leven gegrepen, humanitische spiritualiteit in de praktijk”,Uit: Antenne, september 2003

1. HUIDIGE AANDACHT VOOR „GEESTELIJKE NOOD“.

De centrale onderzoeksvraag in dit hoofdstuk is: Is “Geestelijke Nood” als verpleegkundige diagnose een bekend begrip en krijgt dit aandacht binnen de psychiatrie? Ik begin met een literatuurstudie (1.1.) Eerst wil ik definiëren wat ik in deze scriptie onder “Geestelijke nood”versta (1.1.1.). Vervolgens bekijk ik welke aandacht dit begrip krijgt binnen de verpleegkundige theorie in het algemeen (1.1.2. tot en met 1.1.5.) en binnen de psychiatrische verpleegkunde in bijzonder (1.1.6.) en binnen de hogere opleidingen verpleegkunde (1.1.7.).Daarna bestudeer ik de psychiatrisch verpleegkundige praktijk en doe verslag van de wijze waarop en de mate waarin aandacht gegeven wordt aan “Geestelijke nood”. Opnieuw via een literatuurstudie en maar ook via vraaggesprekken met tien verpleegkundigen die werkzaam zijn als zodanig binnen de psychiatrie Nederland (1.2.) en via vraaggesprekken met zorgvragers met een psychiatrische aandoening (1.3.)

Literatuurstudie

Deze literatuurstudie vormt het theoretische antwoord op de vraag of er binnen de verpleegkundige theorie en psychiatrische praktijk aandacht gegeven wordt aan de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood”.

 

1.1.1. Definiëring van het begrip “Geestelijke nood”

Het lijkt me praktisch om aan het begin van dit verslag te definiëren wat ik in dit verslag bedoel met “Geestelijke nood”. Uit de vraaggesprekken met tien verpleegkundigen blijkt dat dit een erg breed, omvangrijk en algemeen begrip is binnen de praktijk van zorgverlening (zie 1.2.). Maar wat betreft “Geestelijke nood” doel ik op een meer afgebakend begrip. “Geestelijke nood” is een aanduiding voor een door het NANDA-instituut (North American Nursing Diagnosis Association) geaccepteerde verpleegkundige diagnose[1]. De door hen gebruikte definitie luidt:

Geestelijke nood: Verminderd vermogen om zin en doel van het leven te kunnen ervaren en te integreren door een verbondenheid tussen de persoon en anderen, kunst, muziek, literatuur, natuur of een macht groter dan zichzelf.

In dit verslag bedoel ik met “Geestelijke nood” altijd een verpleegkundige diagnose. Er lijkt mij discussie mogelijk over wat oorzakelijke factoren zijn van “Geestelijke nood” of wat bepalende kenmerken zijn of wat zelfs maar de definitie zou moeten zijn van deze diagnose maar die discussie ga ik niet voeren in dit verslag. Ik bedoel met “Geestelijke nood” een gezondheidssyndroom of gezondheidsprobleem zoals dat door een verpleegkundige als “Geestelijke nood” verwoord zou kunnen worden. Verpleegkundigen blijken bij de diagnose “Geestelijke nood” verschillende ideeën en overtuigingen te hebben. Ik wil in dit verslag geen enkele van die ideeën en overtuigingen uitsluiten. Ik doel op al die mogelijke ideeën en overtuigingen zolang ze geïdentificeerd kunnen worden als zijnde een verpleegkundige diagnose.

Een belangrijke constatering hierbij is dat ik met de term “Geestelijk” in “Geestelijke nood” niet het geestelijke bedoel zoals terug te vinden is in de term “Geestelijke Gezondheids Zorg” (GGZ). “Geestelijke nood” als verpleegkundige diagnose kan zich net zo makkelijk voordoen buiten de GGZ. Ik doel dus duidelijk niet op een psychiatrische aandoening of beperking in de “Geestelijke gezondheid”. Bij “Geestelijke nood”doel ik op een gezondheidsprobleem of syndroom dat voor kan komen bij geestelijk gezonde mensen. “Geestelijke nood” als verpleegkundige diagnose verwoordt geen ziekte.

Met “Geestelijke nood” bedoel ik ook niet dat wat een geestelijke verzorger bedoelt als hij praat over “boze geesten” of een “geestelijke wereld” al heb ik vanwege persoonlijke ervaring grote waardering voor deze visie.

---

[1] NANDA, “Verpleegkundige diagnoses, definities en classificaties 2003-2004” , p.58

1.1.2. “Geestelijke nood” volgens de NANDA

“Geestelijke nood” is een aanduiding voor een door het NANDA-instituut (North American Nursing Diagnosis Association) geaccepteerde verpleegkundige diagnose[1] (zie 1.1.1.). Deze verpleegkundige diagnose kent een rij bepalende kenmerken die aangeven dat dit gezondheidsprobleem tot uiting kan komen in allerlei terreinen van het leven zoals: gebrek aan hoop, zin en doel van het leven, weigering tot interactie met vrienden en familie, vervreemding in het algemeen, geen interesse in natuur, muziek, lezen, onvermogen te bidden, boosheid naar God, enzovoorts. De NANDA definieert 25 bepalende kenmerken en 8 samenhangende factoren als pijn, éénzaamheid en chronische ziekten. Daar hoort ook de psychische stoornis “Schizofrenie”bij wat betekent dat de verpleegkundige in relatie tot de schizofrene zorgvrager extra alert zou moeten zijn op de mogelijke aanwezigheid van “Geestelijke nood”. Daarnaast erkent de NANDA de verpleegkundige diagnose “Dreigende Geestelijke nood”[2] met 13 risicofactoren doe mogelijke oorzaak kunnen zijn van toekomstige Geestelijke nood zoals: geringe zelfachting, psychische ziekte en verlies. Dat zijn kenmerken van schizofrenie waarmee nogmaals wordt aangegeven dat de schizofrene zorgvragers een risicogroep vormen betreffende “Geestelijke nood”.

Geestelijke nood was al langer een door de NANDA erkende verpleegkundige diagnose maar met een minder duidelijke omschrijving en met veel minder duidelijke linken naar zoveel verschillende gezondheidsproblemen. Geestelijke nood werd tot 2001 omschreven als:

“Verstoring van het levensprincipe waarvan iemands gehele wezen is vervuld en dat zijn lichamelijke, psychische en sociale aspecten integreert en transcendeert.”

Thema’s die tot 2001 volgens de NANDA verband hielden met deze diagnose zijn:

1. vragen over zin van leven en van dood, over zin van lijden en eigen bestaan
2. geloofsovertuiging
3. relatie met God
4. het geloofs- en waardensysteem

(In volgorde waarin thema genoemd wordt NANDA handboek voor verpleegkundige diagnoses) [3]

Dat deze thema’s volgens verpleegkundigen aandacht zouden moeten krijgen bij het behandelen van het thema “Geestelijke nood” blijkt uit een “geldigheidsonderzoek” door Hensley L.D. [4]

De door de NANDA aangereikte verpleegkundige diagnostiek is een veel gebruikt classificatiesysteem. Ook in Nederland.

 

---

[1] NANDA, “Verpleegkundige diagnoses, definities en classificaties 2003-2004” , p.58

[2] NANDA, “Verpleegkundige diagnoses, definities en classificaties 2003-2004” , p.62

[3] Nanda, Verpleegkundige diagnoses, 1999, p.111

[4] Hensley L.D., “Spiritual Distress: A Validation Study”, In “Classification of nursing diagnoses: proceedings of  the tenth conference”, 1994

1.1.3. “Geestelijke nood” binnen door NANDA geïnspireerde literatuur

Ook binnen de verpleegkundige literatuur en ontwikkelde verpleegkundige theorieën krijgt de diagnostiek van de NANDA wereldwijd verreweg de meeste aandacht en erkenning. Het is dan ook logisch dat er uitgaande van deze diagnostiek veel verpleegkundige literatuur is verschenen. Hier volgen enkele voorbeelden van literatuur en theorieën die aandacht geven aan de door NANDA gedefinieerde verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood”.

Mc Farland en McFarlane schreven aanbevelingen en richtlijnen en zorgplannen uitgaande van de NANDA diagnostiek en formuleerden theorieën tot zorgontwikkeling uitgaande van de NANDA diagnostiek wat resulteerde in een soort handboek dat wereldwijd geaccepteerd en geïmplementeerd is.[1] Betreffende “Geestelijke nood” wordt er in dit boekwerk voorzien in:

–          Een uitgebreide motivatie waarom verpleegkundigen aandacht dienen te geven aan “Geestelijke nood”; Er worden tien verschillende redenen opgenoemd om aandacht te geven aan “Geestelijke nood”.

–          Overzicht aan schrijvers en onderzoekers die aandacht gaven aan het thema “Geestelijke nood” inclusief definities die zij gaven voor de geestelijke dimensie en noden die daaruit voortkomen.

–          Uitleg van de wijze waarop verpleegkundigen te werk dienen gaan en vanuit welke attitude.

–          Verwijzingen naar ‘assessment tools’, vragenlijsten en andere meetinstrumenten betreffende “Geestelijke nood”;

–          Uitwerking van kenmerkende eigenschappen en gerelateerde factoren van “Geestelijke nood” (uitgaande van NANDA / Gordon);

–          Enkele specifieke NANDA diagnoses die direct gerelateerd zijn aan de diagnose “Geestelijke nood”.

–          Stappenplan voor behandeling en aanwijzingen voor implementatie.

–          Uitéénzetting van mogelijke verpleegkundige zorgresultaten en bijbehorende interventies.

–          Case study met bijbehorend zorgplan als illustratie.[2]

Verder wordt binnen dit handboek het waarden- en geloofssysteem van families en gezinnen gezien als een mogelijkheid om tot effectieve coping te komen.[3] Ook worden de thema’s uit de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood” geplaatst binnen een andere verpleegkundige diagnose, in dit geval “Ineffectieve coping”. Dit relateren aan andere diagnoses baant als ware de weg om in de praktijk het thema “Geestelijke nood” meer aandacht te geven. In de bijlage van dit boek wordt “Geestelijke nood” bijvoorbeeld gerelateerd aan het proces van overlijden, coping door gezinnen of individuen en post  traumatische reacties.[4] Ook geeft de bijlage een overzicht van vragen die een verpleegkundige gebruiken kan in relatie tot de volwassen zorgvrager om zo aandacht te geven aan “Geestelijke nood’.[5]

In 1992 werd de eerste editie van de “Nursing Interventions Classification” (NIC) gepubliceerd.[6] In de NIC werd later een apart overzicht opgenomen van de door de NANDA geaccepteerde diagnoses die in relatie staan tot NIC interventies.NIC interventies werden vanaf 1996 gerelateerd aan deze diagnoses en andersom.[7] Het resultaat is dat er ook wat betreft de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood” een bladzijde is gereserveerd met een overzicht aan mogelijke interventies. Die interventies krijgen als verzamelnaam “geestelijke ondersteuning”.[8]

Volgend op de NIC is ook de NOC (Nursing Outcomes Classification) ontstaan. De NOC is voortgekomen uit de NANDA diagnostiek en de NIC.[9] Ook wat betreft deze NOC bestaat er een erkende Nederlandse vertaling.[10] Omdat de NOC dezelfde indeling en classificatie aanhoudt als de NIC, komen we ook hier de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood” direct tegen. Voorgestelde zorgresultaten zijn “Geestelijk welbevinden”, “Hoop” en “Waardig sterven” en aanvullende zorgresultaten zijn “Angstbeheersing”, “Beheersing van suïcidale neigingen”, “Kwaliteit van leven”, “Levenswil”, “Psychosociale aanpassing; levensverandering”, “rouwverwerking” en “welbevinden”. Kortom: een arsenaal aan mogelijke zaken die door aandacht voor “Geestelijke nood” mogelijk bereikt zouden kunnen worden. Dit is zeker een arsenaal als we bedenken dat onder elk hier genoemd zorgresultaat een lijst aan indicatoren gegeven wordt die allemaal op zich subdoelen zijn. Het zorgresultaat “Hoop” heeft zo volgens de NOC te maken met een uiting van positieve kijk op de toekomst, van vertrouwen, van een wens om te leven, van geloof in zichzelf en anderen, van innerlijke vrede en van levenslust. Verder ook met een verwoording van de zin van het leven, doelen en van redenen om te leven.[11] Dit zijn allemaal subdoelen die volgens de NOC mogelijk bereikt zouden kunnen worden door de verpleegkundige die aandacht heeft voor de diagnose “Geestelijke nood”.

---

[1] Mc Farland G.K., McFarlane E.A., “ Nursing diagnoses&Intervention, Planning for patient care”, 1989, 1993

[2] Mc Farland G.K., McFarlane E.A., “ Nursing diagnoses&Intervention, Planning for patient care”, 1989, 1993, p747 – 754.

[3] p. 732

[4] p. 761

[5] p. 765

[6] Mc Closkey J.C., Bulechek G.M., “Nursing Interventions Classification (NIC)”, IOWA intervention project, 1996, p. ix

[7] p. xiv/ p. 695-706

[8] p. 517

[9] Marie A. George, Duke University School of Nursing,“The Nursing Outcomes Classification (NOC); An Overview of its Development and Features “,2003

[10] Johnson M., Maas M, “Verpleegkundige zorgresulaten”, Elsevier/ De tijdstroom, Maarssen, 1999

[11] p. 172

1.1.4. “Geestelijke nood” binnen de ICIDH

Ook de ICIDH (International Classification of Illnesses, Disorders and Handicaps) kent verwijzingen naar het thema “Geestelijke nood” via een term als “Spiritualiteit”. Dat thema is geplaatst onder het thema “Activiteiten” onder subthema: “Maatschappelijk- sociaal en burgerlijk leven”. Niet bijvoorbeeld onder het subthema waar aandacht gegeven wordt aan het omgaan met stress of onder het subthema waar het gaat om tussenmenselijke relaties of interacties of onder subthema “Belangrijkste levensgebieden”. Kortom, spiritualiteit is volgens de ICIDH een activiteit, niet om met stress om te gaan, niet voor de “coping”, niet als onderdeel van intermenselijke relaties maar vooral een onderdeel van het maatschappelijke – sociale en burgerlijke leven maar niet deel uitmakend van de belangrijkste levensgebieden. De ICIDH bedoelt met spiritualiteit: “Meedoen aan religieuze en spirituele activiteiten, in organisaties en via praktische oefeningen in het kader van zelfontplooiing, het zoeken naar zingeving, religieuze of spirituele waarden en het  aangaan van een verbintenis met een goddelijke macht, zoals door het bijwonen van bijeenkomsten in een kerk, tempel, moskee of synagoge, door het met een religieus doel bidden of zingen, en door spirituele meditatie.”[1] Of: “Spiritualiteit”: Meedoen aan spirituele activiteiten en bijeenkomsten, los van georganiseerde religie.” [2]

Wat opvalt is dat niet de bezinning op waarden en normen of op zingevingsvragen centrale aandacht krijgt bij de ICIDH, maar al dan niet “meedoen” of een bepaalde activiteit die door de patiënt al dan niet wordt of kan worden uitgevoerd. Waar het wel gaat over “meditatie”, staat dat in de context van de meditatie als activiteit door de patiënt uitgevoerd en niet het gesprek met anderen zoals de verpleegkundige. Dat zou het moeilijk kunnen maken voor de verpleegkundige of de patiënt om tijdens de opname zingevingsvragen, vragen over dood en leven etc. ter bespreking te stellen binnen de patiënt –verpleegkundige – relatie. Immers bij strikte toepassing van bovengenoemde definitie lijkt de verpleegkundige niet veel meer te hoeven, mogen of moeten doen dan doorverwijzen naar “organisaties” of “bijeenkomsten” (kerk, tempel, moskee etc.). De verpleegkundige lijkt volgens de ICIDH niet degene te zijn die zou moeten of mogen ingaan op vragen van de patiënt die te maken hebben met “Geestelijke nood”.

Mocht de verpleegkundige nu op grond van persoonlijke motivatie of op grond van de wens van de patiënt toch zelf ook aandacht willen geven aan “Geestelijke nood”, dan zal hij of zij creatief en initiatiefrijk om moeten gaan met de definities zoals genoemd binnen de ICIDH. Belangrijk is verder op te merken dat het thema “Geestelijke nood” of “Spirituele stress” niet herkend of genoemd wordt door de ICIDH. De verpleegkundige die op een afdeling werkt waar men werkt volgens de ICIDH, zal dus zelf moeten bepalen wat “Geestelijke nood” is.

---

[1] ICIDH, p170, d930

[2] ICIDH, p171, d9301

1.1.5. “Geestelijke nood”binnen andere classificatiesystemen of andere verpleegkundige literatuur

De twee hierboven weergegeven classificatiesystemen (NANDA en ICIDH) zijn veel gebruikte en algemeen erkende classificatiesystemen. Dat betekent niet dat de verpleegkundige alleen maar gebruik mag maken van de door deze twee systemen aangedragen mogelijkheden. Er zijn  verschillende erkende auteurs/ onderzoekers die aanbevelingen hebben gedaan voor het gebruik van “Niet-NANDA” verpleegkundige diagnoses zoals Alfaro[1], Gordon[2] en Carpenito[3]. Van den Brink-Tjebbes heeft een theorie over zelfzorg opgesteld en een eigen visie op verplegen. In haar theorie staan termen als “zinvol leven” en “levensbeschouwing” zelfs centraal. Zij stelt dat elk mens zelf verantwoordelijk is om optimaal te kunnen leven als zingever in zijn wereld.[4] Dat de zelfzorgtheorie van Van den Brink-Tjebbes nuttig kan zijn als uitgangspunt voor de behandeling van “Geestelijke nood” blijkt ook uit het onderstaande citaat.

Geestelijk verzorger en verpleegkundige
Een wezenlijke vraag is of verpleegkundigen zich dienen bezig te houden met het spirituele domein. Ons antwoord is: wanneer verpleegkundigen waarde hechten aan een totale mensbenadering , is de logische consequentie hiervan dat zij zich in hun zorg bezighouden met de spirituele dimensie van menselijk functioneren. Ook verpleegkundige theoretici signaleren het belang van de spirituele dimensie; Van de Brink-Tjebbes o.a. noemt als een van de aspecten van verpleegkundig handelen: “het functioneren in de levensbeschouwelijke context”. Hierboven is aangegeven dat deze levensbeschouwelijke context veel breder is dan de godsdienstige, gelovige context.[5]

Volgens van den Brink -Tjebbes zou verplegen plaats moeten vinden op basis van een hulpvraag. Daarmee kan ook voor wat betreft een hulpvraag op het terrein van zingeving en geestelijke nood verpleegkundige zorg worden verleend. De inventarisatie van zorgbehoeften kan gemaakt worden aan de hand van achttien aspecten van zelfzorg waarbij aspect 18 het “Functioneren in de levensbeschouwelijke context” is.

Dan is er nog de theorie en methodiek van Dorothea Orem. Die wijst niet direct op aandacht voor “Geestelijke nood” als verpleegkundige verantwoordelijkheid. De drie categorieën van zorg die zij onderscheidt[6], geven ook geen enkele directe verwijzing naar spirituele waarden. Alleen de vijf algemene methoden van zorgverlening zoals die in haar theorie benoemd worden, wijzen op mogelijkheden om aandacht te geven aan “Geestelijke nood”. Ik denk dan met name aan methode 3: “een ander (geestelijk of lichamelijk) bijstaan”, methode 4: “een klimaat scheppen dat aan zelfzorg ten goede komt” en methode 5: “iemand instrueren of adviseren”. Aan die mogelijkheden wil ik verder aandacht geven in hoofdstuk 3 van deze scriptie door een richtlijn te formuleren betreffende aandacht voor “Geestelijke nood” binnen de psychiatrische zorgverlening.

Een methodiek die helemaal geen enkele vermelding maakt van de NANDA diagnostiek maar die toch ook voortgekomen is uit de Verenigde Staten maar die expliciet aandacht geeft aan “Spiritualiteit”, is het “Neuman Systems Model”. Spiritualiteit in dit model wordt gezien als een integraal onderdeel van het gehele menselijke functioneren bezien vanuit een holistische benadering. De “spirituele variabele” heeft of een positieve of negatieve wijze invloed op de weerbaarheid van de mens. Dat deze aanwezigheid van spiritualiteit zou kunnen leiden tot “Geestelijke nood” geeft dit model niet direct aan. Wel biedt het model veel gelegenheid om aandacht te geven aan vragen die verband houden met “Geestelijke nood”.[7]

Dan nog een vermelding van de “International Classification for Nursing Practice” (ICNP) die er naar streeft om op internationaal niveau een algemeen begippenkader en éénduidig taalgebruik te ontwikkelen.[8] Ook binnen dit begrippenkader is plaats voor de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood”. Ook voor “Geestelijke welbevinden”, “Geestelijk gedrag”, “Geestelijk geloof”, “Geestelijk proces”en “Geestelijke status”. Via de ICNP streeft de ICN (International Council of Nurses) ernaar om voor betreffende begrippen een evidence based zorg te definiëren inclusief bijbehorende zorgdoelen en interventies.

Een benadering die plaats ruimt voor een spirituele benadering van zorg door verpleegkundigen, is de holistische benadering. Deze visie wordt onderschreven door “The American Holistic Nurses’ Association” (AHNA) wat een door de NANDA erkende organisatie is. Volgens deze visie is het belangrijk dat tijdens het proces van zorgverlenen aandacht is voor geest, ziel en lichaam (i.e. spirit, mind and body) en dat ook de interactie tussen deze drie aandacht krijgt zodat ze niet slechts als aparte éénheden bekeken worden.[9] Deze visie wordt ook aangehangen door Gordon en is terug te vinden binnen inleidingen verpleegkunde als zijnde een normaal verpleegkundig uitgangspunt.

---

[1] Alfaro, R. Applying nursing diagnoses and nursing process; a step by step guide, 2e editie, philadelphia, 1990

[2] Gordon M., Nursing diagnoses, Towards theory-based diagnostic categories, 1990, p 5-11

[3] Carpenito L.J., Nusing diagnosis; Application to clinical practice, 5e editie, 1993

[4] Rest-de Bakker K, Boeters W. e.a., “Methodisch handelen in de verpleging; Het verpleegkundig proces”, 1992, p.17/18

[5] VU Medisch Centrum, “Pastoraat en geestelijke verzorging”, via:  http://www.vumc.nl/PGV/index.html?algemeen2.html~hoofd

[6] Rest-de Bakker K, Boeters W. e.a., “Methodisch handelen in de verpleging; Het verpleegkundig proces”, 1992, p.16/17

[7] Neuman B., “The Neuman Systems Model”, California, 1989

[8] ICN, International Council of Nurses, “International Classification for Nursing Practice; version 1.0” Geneva, 2005, p.18

[9] American Holistic Nurses’Association (AHNA), “Description of holistic nursing”,1991

1.1.6. Aandacht voor “Geestelijke nood”binnen de psychiatrisch verpleegkundige theorie

“In de psychiatrie zijn voornamelijk twee classificatiesystemen in gebruik. Dit zijn de classificatie volgens de ‘International Classification of Diseases’ (ICD) en de classificatie volgens de ‘Diagnostic and Statistical Manual’ (DSM). De DSM-IV heeft zich in Nederland in de geestelijke gezondheidszorg een centrale rol verworven.”[1] De DSM is echter geen verpleegkundige classificatie en “Geestelijke nood”als verpleegkundige diagnose of aanverwante onderwerpen zijn dan ook niet terug te vinden in de DSM. Toch blijkt men de DSM ook te betrekken bij spirituele of religieuze zaken. Enkele voorbeelden daarvan geeft het “DSMIV Case boek”.[2] Maar aan deze spirituele zaken wordt alleen aandacht gegeven binnen het hoofdstuk “Internationale Cases” waarmee de APA (American Psychiatric Association) aangeeft dat spirituele zaken en religieuze zaken thuishoren binnen een andere dan de Westerse cultuur.

Dan zijn er vervolgens landelijk geaccepteerde richtlijnen betreffende psychiatrische zorgverlening. De Gezondheidsraad heeft gesteld dat richtlijnen behalve ‘wetenschappelijk solide’ ook een weerspiegeling moeten zijn van de voorkeuren van patiënten.[3] Vanuit die invalshoek blijkt er binnen de richtlijn “Schizofrenie” aandacht te zijn voor “betekenisgeving, rouw en spiritualiteit”[4] Dit is een resultaat van de ontwikkeling van zorgprogramma’s die uitgaan van de wensen van patiënten en hun familieleden. GGZ Nederland heeft samen met het Trimbos-instituut de wensen van patiënten en familieleden bij het opstellen van GGZ-programma’s geïnventariseerd[5] en aandacht voor betekenisgeving, rouw en spiritualiteit bleek één wens van patiënten en familieleden te zijn. Als aandachtspunt binnen deze zorgprogramma’s wordt ook “ruimte voor zingevingsvragen” genoemd.[6] De richtlijn schizofrenie geeft verder aan dat in de ogen van patiënten hulpverleners te weinig ruimte hebben om in te gaan op zingevingsvragen.[7] Als aanbeveling wordt dan ook geformuleerd dat hulpverleners zich zouden moeten realiseren dat patiënten er behoefte aan kunnen hebben bepaalde problemen die de aandoening met zich meebrengt te bespreken en dat zij zich van daaruit inzetten dat de patiënt de gelegenheid krijgt om in te gaan op bijvoorbeeld betekenis- en zingevingsvragen.[8] In hoofdstuk 3 gebruik ik deze richtlijn als uitgangspunt voor het formuleren van aanbevelingen tot verpleegkundige zorg die aandacht geeft aan “Geestelijke nood” in relatie tot de schizofrene zorgvrager.

Wat betreft literatuur op het gebied van de psychiatrisch verpleegkunde lijkt er weinig aandacht te zijn voor het thema “Geestelijke nood” en blijkt de medisch biologische invalshoek zo erg te domineren dat aandacht voor geestelijke en spirituele zaken ondergesneeuwd dreigt te worden. Het spirituele aspect wordt over het algemeen niet aangehaald binnen de psychiatrische verpleegkunde.[9] Die trend is ook te ontdekken binnen literatuur die binnen hogere opleidingen verpleegkunde in Nederland gebruikt wordt.

---

[1] “Monitor angst en depressie”, jaargang 1, nummer 1

[2] APA (American Psychiatric Association), “DSM-IV Case boek; werken met DSM, 200 uitgebreide gevalsbeschrijvingen”, 1996

[3] Gezondheidsraad, “Van implementeren naar leren”, Den Haag: Gezondheidsraad, 2000

[4] Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz,“Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie”, 2005

[5] Franx, G. & Zeldenrust, W, “Cliënten en hun omgeving over GGZ-programma’s. Aanbevelingen

voor het hulpaanbod.” Utrecht: GGZ Nederland, 2002

[6] “Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie”, p.40

[7] p.42

[8] p.43

[9] Barker P., “It’s time to turn the tide”. Uit: Nursing Times, 1998

94(46), 70–72.

1.1.7. Aandacht voor “Geestelijke nood”binnen de Hogere beroepsopleidingen verpleegkunde

Rond 1970 leidde een zoeken naar éénduidigheid wat betreft het beroep verpleegkunde tot enkele belangrijke documenten, zoals het leerboek Algemene verpleegkunde van A.H.M. van den Bergh-Braam. Dat boek wordt wel gezien als het eerste leerboek verpleegkunde in Nederland, waarin een definitie van verplegen wordt gegeven die betrekking heeft op de mens als een geheel van psychologische, somatische, sociale en spirituele eenheid.[1]

Fundamentele zienswijzen worden in een discipline weerspiegeld in de inleidingen en handboeken van die discipline.[2] Volgens Cusveller zouden zienswijzen voor wat betreft de relatie tussen levensbeschouwing en zorg dan ook te vinden moeten zijn in de leerboeken verpleegkunde.[3] Hij onderzoekt dit via een inventarisatiestudie. Aan negentien Hogere beroepsopleidingen in Nederland wordt de vraag voorgelegd welk inleidend verpleegkundig leerboek hun opleiding gebruikt. Van de gebruikte boeken werden de trefwoordenregisters nagezocht op termen die onder de verzamelnaam levensbeschouwing kunnen vallen zoals “geloof”, “zingeving”, “godsdienst”, “religie”, “normen”, “spiritualiteit”, enzovoorts. Deze termen bleken nauwelijks voor te komen in de trefwoordenregisters. Toch blijkt bij het nalezen van deze boeken dat er veel passages zijn die wel aandacht geven aan deze thema’s en waarin de betekenis van levensbeschouwing  voor de zorgverlening onderkent wordt. Al is daarbij sprake van verschil in terminologie, kan er toch geconcludeerd worden dat aandacht voor de spirituele kant van de patiënt een fundamenteel onderdeel van de verpleegkundige zorg wordt geacht te zijn.

Maar, de verpleegkundige moet volgens deze “Inleidingen in de verpleegkunde” dan mogelijk aandacht hebben voor de spirituele kant van de zorgvrager, toch lijkt er wat dat betreft binnen hogere beroeps opleidingen tot verpleegkunde te weinig aandacht gegeven wordt aan dit thema. Dat blijkt onder andere uit de totstandkoming van het “Competentieprofiel zorg voor spiritualiteit” dat pas in 2002 als een “verkennende literatuurstudie” gepubliceerd werd. In de inleiding van dit rapport wordt gesteld: “Met het competentieprofiel dat in dit rapport wordt voorgesteld kan bijvoorbeeld in opleidingen een onderwijsaanbod worden opgezet om deze competenties te trainen.” Schrijver van dit rapport is docent aan de Christelijke Hogeschool Ede binnen de opleiding verpleegkunde en als hij spreekt over “kan een onderwijsaanbod worden opgezet” dan betekent dat dit tot in 2002 niet was opgezet in Nederland. Van Leeuwen geeft dan ook aan dat: “Deze literatuurstudie een eerste aanzet probeert  te geven om in een lacune te voorzien”.[4] Een verpleegkundig model dat aandacht krijgt binnen de Hogere Beroepsopleidingen in Nederland en die expliciet aandacht geeft aan “spiritualiteit” is “Het Neuman systems model”. Dit model is wel ondergebracht in een studieboek voor de HBO opleidingen.[5]

Onderbelichting van het thema “Geestelijke nood” binnen Hogere opleidingen tot verpleegkunde, is niet iets specifieks Nederlands. Ook in de Verenigde Staten blijkt dit een bekend verschijnsel te zijn. Uit een studie onder 132 hogere opleidingen tot verpleegkunde in de Verenigde Staten, blijkt dat vrijwel geen enkele opleiding “Geestelijke zorg door verpleegkundigen” definieert of aandacht geeft terwijl er meer dan voldoende literatuur over dit thema beschikbaar is.

Om wat dichter bij huis te blijven: ook in Frankrijk blijkt onkunde te bestaan onder verpleegkundigen wat betreft het werken met de verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood”. Uit een onderzoek dat in 1996 gehouden is onder verpleegkundigen blijkt aanwezige kennis slechts een intuïtieve kennis te zijn voortkomend uit persoonlijke levenservaring en niet voortkomend uit opleiding[6]. Het resultaat is dat vrijwel geen enkele verpleegkundige planmatig of methodisch aandacht geeft aan “Geestelijke nood” ook niet als de patiënt een grote wens blijkt te hebben om juist met de verpleegkundige hierover te praten. Het onderzoek betrof Aids patiënten en kanker patiënten in de terminale fase.[7]

Literatuur betreffende psychiatrische verpleegkunde die binnen Hogere opleidingen tot verpleegkundige in Nederland gebruikt wordt, is voor een groot deel samengesteld door psychiaters. Een veelgebruikt boek als “Psychiatrie”[8] beoogt “…de student die kennis van de psychiatrie aan de reiken die voor de psychiatrische verpleegkunde onontbeerlijk is”[9] en is geschreven door zeven psychiaters en twee psychologen.[10] Helaas is bij dit werk geen verpleegkundige direct betrokken. Het is dan ook niet vreemd maar wel jammer dat een verpleegkunde diagnose als “Geestelijke nood” binnen dit theoretische raamwerk geen aandacht krijgt. Wel wordt enige aandacht gegeven aan het bestaan van verschillende zienswijzen maar vervolgens overheerst de medisch-biologische. Aandacht voor gevolgen van stoornissen op sociale leven van de zorgvrager is er wel maar er wordt geen melding van gemaakt dat de psychiatrische zorgvrager vanwege zijn stoornis en los van zijn stoornis met vragen zou kunnen kampen die te maken hebben met “Geestelijke nood”.

Een veelgebruikte studiemodule in Nederland is verder het boek “Psychiatrische verpleegkunde”[11] De samenstellers van dit boek zijn wel verpleegkundigen en zijn werkzaam als docent verpleegkunde aan de Christelijke Hogeschool Ede. “Bij een beroep dat zo sterk op mensen gericht is, waar leven en gezondheid soms aan een zijden draad hangen, spelen je normen en waarden direct en indirect een belangrijke rol. Wie studeert aan de Christelijke Hogeschool Ede kan erop rekenen dat de zorgvuldige aandacht daarvoor gekaderd is in de christelijke levensovertuiging.”[12] Dit statement geeft aan dat normen en waarden en de christelijke levensovertuiging maatgevend zouden moeten zijn bij de ontwikkeling van verpleegkundige zorg. Helaas is dat niet direct te merken aan het hier genoemde studieboek. De verpleegkundige diagnose “Geestelijke nood” wordt er niet in genoemd evenmin als het domein “waarden en overtuigingen”.

Aandacht voor “Geestelijke nood” in relatie tot de psychiatrische zorgvrager blijkt een gevoelig thema binnen de opleidingen tot verpleegkunde. Hier blijken twee stromingen met elkaar in botsing te komen en die twee hebben tot nu toe geen samenwerking gekend. Binnen de opleiding verpleegkunde aan de Christelijke Hogeschool Ede wordt nu voor het eerst gewerkt aan een keuzemodule met als titel “Pastoraat of Psychiatrie?”[13] waarin studenten worden voorbereid om aan vragen rond dit thema aandacht te geven. De titel verwoordt dat het om twee visies gaat die in de praktijk met elkaar strijdig lijken te zijn.

---

[1] Commissie Positiebepaling Beroep van Verpleegkundige en Verzorgende, 1991

[2] Kuhn S., “De structuur van wetenschappelijke revoluties”, Boom, Meppel, 1987, p.28

[3] Cusveller B.S., “De betekenis van levensbeschouwing voor verpleegkundige zorgverlening; een exploratief bronnenonderzoek”, In: Verpleegkunde 1998, nr 3. p.150

[4] Leeuwen van R.R., Cusveller B.S.“Verpleegkundig competentieprofiel zorg voor spiritualiteit Een verkennende literatuurstudie”, Prof G.A.Lindeboominstituut, Ede, 2002, p.5

[5] Verberk F., Kuiper de M., “Verpleegkunde volgens het Neuman systems model; vertaling en bewerkt voor de Nederlandse praktijk; HBO-reeks gezondheidszorg / welzijn”, 1998

[6] Kohler,-C, “The nursing diagnosis of “spiritual distress”, a necessary re-evaluation”, Rech-Soins-Infirm. 1999 Mar; (56): 12-72

[7] Callister,-L-C; Bond,-A-E; Matsumura,-G; Mangum,-S, “Threading spirituality throughout nursing education“,  Holist-Nurs-Pract. 2004 May-Jun; 18(3): 160-6

[8] Stolk P.J. e.a., “Psychiatrie”, SMD, Leiden, 1992

[9] p.8

[10] p.5/6

[11] Bos A., R.R. van Leeuwen, “Psychiatrische verpleegkunde; Het verplegen van patienten met een verstoord functioneren.”, SMD, Leiden, 1994

[12] CHE, “Studiegids verpleegkunde”, Ede, 2005, ; http://topshare.che.nl/vpk

[13] Walraven L, Chevalking H., “Pastoraat of Psychiatrie?”, A-Module keuzestroom, 1ste druk, concept, 2006